Reflexiones morales sobre las terapias de exposicion en el TOC

• Leo Vitali

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  20 mayo 2018 at 14:03

  No he tomado todavía una determinación. Pero la idea que estoy barajando no es dar rienda suelta a a la divagación en el foro, sino la posibilidad de ejercer un análisis moral de las terapias de Exposición y Prevención de Respuesta, que lo mismo en el fondo ni interesa a nadie.

  ¿Que temas creo que sería posible tratar? (ojo: No digo que deban ser tratadas ya, sino cuestiones que estoy pensando)

  1. ¿Merece inversión de tiempo o dinero una persona que no esta orientada al cambio?

  Es decir, partiendo de la premisa de que hay personas que estan esperando “la oportunidad”, sea tener la fuerza, el valor o el coraje, o decían: “Sentirte menos ansioso antes de iniciar”, para proceder a continuación a dar un paso a iniciar una terapia, ¿merece la pena invertir el tiempo en esas personas? Es loable que un psicólogo o incluso, yendo aun más lejos, toda una comunidad de psicologos de una vertiente (por ejemplo, conductista), rechacen frontalmente esta actitud hasta nueva orden?

  O por el contrario, es de necesidad acoger a todos y cada uno de los pacientes, por un deber moral con idea de hacer el esfuerzo de intentar reconducirlos y que sean ellos los que abandonen volutariamente la consulta porque vean que sinceramente no les encaja esta “filosofia” terapeutica, por llamarla de alguna forma

  2. Sobre el riesgo de la desesperanza

  Cuando hablo de desesperanza, muchas veces hablo de ese concepto popular al que suele referirse “tocar fondo”.

  Este es otro de los temas, que además estuve tratando con un psicólogo muy destacable a nivel internacional hace varios años. No existe un consenso al respecto y creo que alcanza el nivel de “tema tabú”. Precisamente una de las terapias que hacen más hincapié en este aspecto es la Terapia de Aceptación y Compromiso.
  A la desesperanza se llega por varios caminos y por lo que se ve, surte varios efectos.
  Muchos piensan que la desesperanza tiene dos finales:
  – Depresión
  – Motivación o Crecimiento

  Lo que no se tiene clara, es la tasa de personas que caen en cada uno de estos niveles. Se dice que del total de personas que entran en TOC, el 25% cae en desesperanza depresiva (no recuerdo de donde saque este dato, creo que aparece en los datos de comorbilidad del DSM), 20-25% cae desesperanza motivacional (Handbook of Posttraumatic Growth). ¿Qué hay del otro 50%? ¿Viven y mueren en un limbo?

  En cualquiera de los casos, muchos se hacen la pregunta: ¿De que depende el resultado al alcanzar un estado de desesperanza?

  Los Terapeutas de ACT se plantean la desesperanza como algo necesario y urgente para recuperar al paciente. Por eso inducen técnicas metaforicas para acelerar precisamente esa desesperanza lo antes posible.

  Sabiendo que no existe garantía de Desesperanza motivacional, ¿Es moralmente aceptable aplicar una desesperanza creativa en terapia?
  ¿Qué hay de la posibilidad de alta probabilidad de caer en estados depresivos profundos, que incluso, lideren al suicidio?

  3. Sobre el suicidio derivado de una terapia

  Aunque esta claro que las terapias no invitan al suicidio expresamente, sino buscan expresamente lo contrario, si nos basamos en justamente los dos puntos anteriores, sí se podría observar que existe un % de inferencia entre la terapia y la posibilidad de suicidio, que quizá no se hubiera dado si no se hubiera incurrido en ciertos aspectos.

  ¿Que nivel de responsabilidad se puede exigir al terapeuta en este caso? Ojo, no me refiero a que un paciente se suicide por culpa del terapeuta, sino por culpa del formato terapia.

  El caso es el siguiente.
  Un paciente, que más o menos esta estable, altamente discapacitado, pero estable (en el sentido que todavía no ha tocado fondo). La terapia induce o persigue precisamente que ese paciente toque fondo, como en el caso 2, o simplemente se abandona al paciente a su suerte, para que toque fondo de manera independiente, y luego se plantee en ese punto si ya le merece la pena de verdad, recurrir a una terapia a la que anteriormente no tenía fuerza, voluntad, energía, o lo que sea, ejecutar sin haber tocado fondo todavía.

  Existe el riesgo de:

  a) El paciente, toca fondo por su cuenta, pero aun así no tiene ni ganas ni fuerzas, de iniciar la terapia por haber alcanzado un nivel de depresión mayor en el que ya todo le da igual. Aquí el riesgo de suicidio es extremadamente alto. ¿Se podía haber evitado si se hubiera intentado hacer un sobre-esfuerzo de reconducir al paciente en terapia, pese a que el esfuerzo necesario podría ser unas 20 o 30 veces superior, que una persona con un cierto grado de voluntariedad de ejecutar conforme a las directrices que le marcan la terapia?

  Dicho de otra forma: Solo por la posibilidad de suicidio (y digo la posibilidad, porque no tiene porque ser necesariamente así), invalida la asertividad de liderar una filosofía terapeutica con ciertas directrices? (como rechazar a pacientes que no estan dispuestos a entregarse)

  b) El terapeuta, tiene fe en la humanidad, y quiere intentarlo aunque el paciente no se le vea muy colaborativo y aplicando el proceso de desesperanza creativa de la ACT intenta acelerar ese proceso de tocar fondo. Supongamos que si funciona (no es 100% efectivo), pero el resultado no es el esperado: Al paciente no se le reconduce al apartado de compromiso, sino por el contrario, el se conduce incidentalmente a un auto-proceso aun más destructivo en el que no solo no pretende afrontar nada comprometidamente, sino que reniega de la terapia por incredulidad o alegando inefectividad “virtual” (es decir, que no se cree que eso vaya a funcionar). En este punto estamos en el mismo punto que en el punto A)

  Solo por la posibilidad de inducir esto en el paciente, ¿invalida la libertad del terapeuta de ejecutar estas directrices terapeuticas?

  4. Sobre el consentimiento

  Esto creo que es algo poco usado en terapia y que aun abre todavia más dilemas morales. ¿Debería pedirse consentimiento expreso al paciente, para ejecutar terapia partiendo por base de los dilemas morales anteriormente mencionados?

  Yo personalmente si soy partidario del consentimiento. Consentimiento para tres cosas
  1. Sobre la aplicabilidad de técnicas de desesperanza creativa con el riesgo que esto suponen
  2. Sobre la libertad de abandonar al paciente a su propia suerte sin que esto suponga un dilema moral, incluso, con conocimiento previo por ambas partes, y discusión y consenso de las bases económicas (es decir, si se rompe la relación por parte del terapeuta con el paciente, que haya que devolver todo, parte o nada de las prestaciones económicas realizadas hasta la fecha)
  3. Otras cuestiones que incluso deberían estar atadas a la evolución por compromiso de ambas partes: “Si ejecutas hasta aquí con cierto grado de compromiso preacordado y no ves resultado, lo mismo que el punto 2, devolución total, parcial o nula de las prestaciones económicas realizadas hasta la fecha).

  Precisamente estos consentimientos se dan en otras areas de la Salud, pero no en psicología. ¿Por qué?
  1. Un médico puede rechazar a un paciente si esta demasiado gordo (salvo si está apunto de morirse y requiere intervención urgente, claro): Ponte a dieta y vuelve dentro de unos meses, para salir de zona de riesgo.
  2. Un paciente debe firmar un consentimiento expreso cuando se va a operar por el riesgo que esto supone
  3. Existen pre-acuerdos por ejemplo, en cirujía estética, en los que el paciente puede recibir un devolución si la cosa sale mal, o incluso, el paciente consiente por contrato, que aunque salga mal la cosa, el dinero lo pierde (como en el caso de las inseminaciones artificiales).

  Nota final Importante:  Aviso que de momento este tema va a estar muy fuertemente moderado, es decir, no quiero de momento responder o que nadie responda a las preguntas. Solo plantear nuevas preguntas o vicisitudes que podrían girar entorno a los dilemas morales de la terapia de exposición.
  Esto quiere decir, que tomare la libertad de borrar mensajes abiertamente, independientemente del tamaño de los mismos, si no se ajustan a esto. Es literalmente censura, no lo voy a negar.
  Cuando vea más claro si es una buena idea iniciar este hilo y su discusión, entonces retirare esta norma inicial, y no habrá esta censura salvo que viole claramente otras reglas generales del foro.

  Es un error capital lanzar teorías antes de poseer datos. Por naturaleza uno comienza a alterar los hechos para encajarlos en las teorías, en lugar encajar las teorías con los hechos. Sir Arthur Conan Doyle