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Traducción del Libro Brain Lock del Dr. Jeffrey Schwartz
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Voy a empezar a traducir algunas partes más demandas, del libro Brain Lock del Dr. Jeffrey Schwartz que podreis encontrar en su versión original para adquirir aqui:
ISBN-13: 978-0060987114
http://www.amazon.com/Brain-Lock-Yourself-Obsessive-Compulsive-Behavior/dp/0060987111
Capitulo 8: Los Cuatro Pasos y los enfoques tradicionales de Terapia Conductual
Preparado en colaboración con Paula W. Stoessel, Doctora en Psicología, y Karron Maidment, Enfermera y Terapeuta de Pareja y de Familia
Departamento de Psiquiatría de la Universidad de California (UCLA)El tratamiento del trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) fue revolucionado durante la década de los 70 y los 80, con el desarrollo de las técnicas de terapia conductual llamadas Terapia de Exposición y Prevención de Respuesta. Aqui, vamos a describir brevemente algunos desarrollos mas avanzados sobre las tecnicas clasicas, realizados en la UCLA en la decada de los 90 dentro del contexto del trabajo del tratamiento cognitivo-bioconductual de la terapia de los Cuatro Pasos
Parte 1: Aplicación Clásica de la Terapia de Exposición y Prevención de Respuesta para el TOC
Empecemos presentando una visión general de las tecnicas de la terapia clasica conductual. Tanto si el tratamiento fuera realizado en un hospital de la UCLA, como en un centro de tratamientos del TOC de la UCLA, todas las personas con el TOC irían a traves de las siguientes fases
1. Asesoramiento, incluyendo educación
2. Diseño colaborativo del tratamiento entre el terapeuta conductual y la persona
3. Exposicion y Prevención de Respuesta
4. Tratamiento de seguimiento1. Asesoramiento
Despues de que la diagnosis del TOC se haya establecido, y durante la evaluación, incluyendo la entrevista estructurada, se le explica a le persona claramente, el significado de las palabras obsesión y compulsión a modo Introductorio.
Una vez que la persona tiene claro acerca de la naturaleza real de las obsesiones y compulsiones, un perfil completo de las obsesiones y compulsiones se realiza. Incluyendo la lista de obsesiones tanto de señales internas como externas que provocan que las obsesiones ocurran, y que esten asociadas con algo fisico, dolores coprorales, o dolencias. Las compulsiones incluyen desde cosas que pueden ser inapropiadamente evitadas, y todo tipo de rituales, hasta otros comportamientos compulsivos mas tipicos, como lavarse y comprobar.
En este punto, el terapeuta explica el tratamiento, y presenta la base logica para el tratamiento en terminos condutuales de la siguiente manera:
La terapia de exposición y prevención de respuesta fue diseñada para romper dos asociaciones habituales: 1. La asociacion entre las obsesiones y la ansiedad y 2. La asociacion entre la ansiedad y el desempeño de los comportamientos compulsivos en un intento de conseguir un alivio de la ansiedad
Adicionalmente a presentar el enfoque clasico conductual como tratamiento del TOC, el terapeuta conductual explica la neurobiologia del TOC, como descrito en el Capitulo 2, que ayuda a la persona conceptualizar que el trastorno es un problema medico. El modelo medico liberaria a la persona de auto-culpa, destigmatizaria el TOC, y ayudaria a la persona a sobreponerse ante la verguenza de tener este trastorno. En la UCLA, enfatizamos en que los aspectos biológicos del trastorno pueden haber sido influenciados por la genética, pero que tanto la genética como la biología, no interferirá de ninguna forma en la terapia conductual. De hecho se ha observado que tanto la terapia conductual como los psicofármacos (ver Capitulo 9), son tratamientos eficaces para el tratamiento de la biología subyacente del TOC.
2. Diseño Colaborativo del Tratamiento
El diseño del tratamiento es un esfuerzo colaborativo entre el terapeuta conductual, y la persona con TOC. A cada obsesión, y cada compulsión se les asigna un valor que indica las unidades subjetivas de ansiedad, o USAs, en una escala del 0 al 100, considerando que el 100 es la que mas ansiedad provoca su enfrentamiento. Las obdsesiones y compulsiones son organizadas de una forma jerarquica, teniendo a la que menos miedo provoca en la parte inferior, y la que mas en la parte superior (Esto es lo que el Profesor Gallagher al principio del Capitulo 1, falló). Generalmente, entre 10 y 15 elementos son representados en la jerarquía de una persona, y el tratamiento suele comenzar desde el nivel 50 de las USAs.
Vamos a poner como podría ser un ejemplo de jerarquía hipotetica de una persona con miedos a la contaminación:
USAs
100 Evitar la Orina
95 Evitar WC Publicos
85 Evitar tocar el tirador del WC
80 Evitar tocar el rollo de papel higienico
75 Evitar tocar el pomo de la puerta del WC
70 Evitar tocar los grifos del baño
50 Evitar tocar sustancias pegajosas como la gelatinaUna persona con TOC cuyas preocupaciones principales tienen que ver con la comprobación podria presentar la siguiente jerarquía:
USAs
100 Comprobar la caldera de gas
95 Comprobar los interruptores de la luz
90 Comprobar los enchufes de los electrodomesticos
85 Comprobar las estufas
80 Comprobar el calentador del baño
70 Comprobar los cerrojos
60 Comprobar las puertas cerradas
50 Comprobar la TV apagadaEstas jerarquias hipoteticas han sido simplificadas con el proposito de tener mas claridad. Es importante darse cuenta que muchas personas con TOC tienen unas listas muy complejas de obsesiones y compulsiones. De todas formas, el objetivo de la terapia conductual es la misma, independientemente de su complejidad
3. Terapia de Exposición y Prevención de Respuesta
Una vez que la jerarquía ha sido construida, la persona esta lista para comenzar el tratamiento. Como durante el diseño del tratamiento del plan, a la persona se le anima para colaborar con el terapeuta a desarrollar las tareas.
Las exposiciones son dirigidas durante la sesion de terapia, o de vuelta a casa. La primera tarea empieza en un USA de aproximadamente 50, y luego progresivamente las tareas van subiendo hacia arriba en la jerarquia hasta que todos los elementos de la jerarquia han sido realizados. La persona sentira ansiedad durante las exposiciones, pero su ansiedad ira decreciendo durante los siguientes 90 minutos (Recuerda: La terapia clasica condcutual se realiza con la asistencia del terapeuta. Cuando los Cuatro Pasos son realizados en un auto-tratamiento, estas tareas suelen ser divididas en pequeñas partes, y la Regla de los Quince Minutos debe ser usada, como descrito en el capitulo 3). Cada vez que una exposición se repita, el nivel de ansiedad deberia descender. Si no hay ansiedad, significa que la exposición ya no es lo suficientemente dificil. Pero si la ansiedad es demasiado fuerte, la tarea debe reajustarse para que sea apropiada.
En la UCLA, pedimos a las personas con TOC, que realicen las exposiciones al menos un par de veces al dia, para abastenerse de responder con una compulsion hasta que el nivel de ansiedad haya bajado. La exposicion es repetida hasta que la ansiedad inicial, o los USAs, de la exposición llegue a ser manejable, entonces el siguiente nivel en la jerarquia debe ser enfrentado. Como por ejemplo una primera exposición en un hombre con miedo a la contaminación, seria poner gelatina en la mano y evitar que se lave hasta que la ansiedad haya bajado. Posiblemente empiece la exposición un un nivel de ansiedad de 90, indicando que la gelatina le hace sentirse muy ansioso, pero despues de unos 90 minutos, deberia bajar la ansiedad hasta 30. El terapeuta deberia estar presente o totalmente disponible durante el tiempo que dura la exposición. La segunda vez que el realizase la exposición, la ansiedad deberia empezar alrededor de 75 o 80, y luego deberia de bajar hastas 30. La ansiedad inicial deberia ir bajando conforme vaya realizandose cada exposición. La mujer que comprueba cada vez que sale de su casa, deberia de ir a la consulta la primera vez sin haber comprobado la televisión, y no volver a su casa para comprobar de nuevo, hasta que la sesion se haya completado. Tanto el hombre con miedos de contaminación, como la mujer cuya ansiedad iniciail (o USA), fue mayor al principio, pero ira decreciendo en el tiempo con dicha exposición. La intensidad de los sintomas tiende a decrecer con cada exposición realizada. De todas formas, a pesar que la ansiedad inicial y puntuación USA puede ser bastante alta al principio conforme vamos subiendo en la jerarquia, posiblemente sea necesaria aun mas asistencia por parte del terapeuta.
A traves de la exposición a la obsesión sin responder con una compulsión, la persona empiece a romper la asociación entre la obsesión y la ansiedad, porque la ansiedad baja cada vez que la exposición a la obsesión es repetida. Adicionalmente, la compulsión deja de servir como un metodo para reducir la ansiedad. Por eso, el bucle entre la obsesión y la compulsión que en su momento fue tan exigente, que producia tanto miedo, y se auto-perpetuaba, queda roto. En otras palabras, la persona debe enfrentarse a los miedos obsesivos generados por una obsesión, y no actuar con una compulsión, para romper el ciclo de las obsesiones y las compulsiones. Este cambio en los pensamientos (obsesiones) y sentimientos (ansiedad), se alcanza, gracias a los cambios en el comportamiento (compulsiones).
4. Tratamiento de segunimiento
La persona con TOC que haya completado cada elemento en la lista de su jerarquia, es motivado para continuar ya fuera de la consulta, o al menos teniendo llamadas telefonicas regulares, durante los siguientes 6 meses. Si un nuevo sintoma surge, se le enseña a la persona a continuar con la terapia de exposición y prevención de respuesta un par de veces al dia, como estuvo haciendo durante el tratamiento
Parte 2: Aplicando los Cuatro Pasos
Los cuatro pasos, pueden ser combinados con las tecnicas de tratamiento clasicas de forma muy efectiva. Si regularmente utilizamos el paso de Reetiquetado, las personas con TOC podran hacerse cada vez mas conscientes de sus sintomas sutiles y de las cosas que han evitado hacer por causa del miedo a los sintomas del TOC. El Reetiquetado ayuda a crear un perfil de sintomatologia cuando se preparara la jerarquia de USAs en la terapia conductual. El uso regular de los pasos de Reetiquetado y Reatribución pueden ayudar a gestionar las respuestas ante la ansiedad, que de alguna forma, podria servir para realizar los ejercicios de exposición y prevención de respuesta. Este proceso puede ayudar a que sea posible escalar en la jerarquia de USAs mucho mas asertivamente.
Durante el paso de Reenfoque realizando la exposición y prevención de respuesta asistido por un terapeuta, la persona con TOC focaliza su atención en el soporte y en la interacción con el terapeuta, mientras esperan que la ansiedad de la exposición provocada por el estimulo del TOC empiece a decrecer. Pero cuando trabajas por tu cuenta, como hemos descrito en el Capitulo 3, puedes reenfocar en otras actividades constructivas, y utilizar la regla de los Quince Minutos, como la regla de oro para calcular el periodo de retraso en realizar una prevención de respuesta. Evidentemente, debes siempre intentar alargar cada periodo de retraso o poner seguidos varios periodos de Quince Minutos. Siempre recuerda continuar Reetiquetado y Reatribuyendo durante esos periodos. La idea es simplemente no esperar de forma pasiva, sino de forma Activa Reevaluar los impulsos como sintomas del TOC que no vas a permitir que controlen tu vida nunca mas. Conforme vayas teniendo mejor control de las respuestas conductuales, tambien vas a estar mejorando la funcion cerebral. Al romper el bucle que utiliza la ansiedad y el miedo para asociar los pensamientos obsesivos a los comportamientos compulsivo, te dirigiras hacia una progresiva Reevaluación de las obsesiones e impulsos, y como resultado decrecerá la ansiedad
El uso de una jerarquia condcutual basada en la escala de USAs es una manera de crear estructurados ejercicios para exposición y prevención de respuesta, y es un enfoque excelente para realizar una terapia conductual y poder aplicar los Cuatro Pasos
Claves para Recordar:
1. Crea una jerarquía de comportamientos
2. Empieza a trabajar con los síntomas que menos ansiedad te produzcan, y consigue éxitos antes de seguir escalando en la jerarquía. No sobrepases demasiado tus límites. Un progreso regular y estable es a lo que debes aspirar
3. Utiliza la regla de los Quince Minutos, y trata de poner secuencias de posposicion temporal conjuntas
4. Utiliza los Cuatro Pasos como una base consistenteEs un error capital lanzar teorías antes de poseer datos. Por naturaleza uno comienza a alterar los hechos para encajarlos en las teorías, en lugar encajar las teorías con los hechos. Sir Arthur Conan Doyle
Muy buen libro, lo estoy leyendo entendiendo muchas cosas. Gracias por ubicarlo, en este punto creo que debo detener la medicina bioenergetica e ir pronto a un tratamiento, definitivamente solo no se va a quitar. Seguire leyendo pero como veiamos en las ultimas conversaciones distinguir entre pensamientos es clave, no se si sera conveniente que lleve un diario?
Es buena idea llevar un diario, especialmente cuando haces la terapia de exposición tal y como indica este capitulo
Es un error capital lanzar teorías antes de poseer datos. Por naturaleza uno comienza a alterar los hechos para encajarlos en las teorías, en lugar encajar las teorías con los hechos. Sir Arthur Conan Doyle
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