Resumen de la Terapia de Aceptación y Compromiso para el TOC por M. Twohig

• Leo Vitali

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  18 abril 2015 a las 13:01

  En esta serie de mensajes, voy a realizar una traducción al texto «The Application of Acceptance and Commitment Therapy to Obsessive-Compulsive Disorder» realizado por Michael P. Twohig en 2009 de la Revista Cognitive and Behavioral Practice 16 (2009) 18–28 publicada en Science Direct

  Esta publicación es parte de una serie de casos aplicando diferentes terapias para el tratamiento del Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC). En estas series, investigadores de las Terapias Cognitivo Conductuales (TCC), Exposición y Prevención de Respuesta (EPR) y Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) describen como cada tratamiento esta típicamente aplicado, a un caso concreto de TOC. Esta publicación describe específicamente el tratamiento del TOC con la Terapia de Aceptación y Compromiso

  Filosofía e Investigación básica en las Cogniciones que tratan la ACT

  Las técnicas terapéuticas utilizadas en la ACT están guiadas por una ciencia filosófica llamada contextualismo funcional y son tratadas por un análisis de comportamiento y una investigación en el lenguaje y la cognición llamada «Teoría del Marco Relacional» (TMR). Este resumen no permite una descripción completa de esta área, pero una descripción general del TMR permitiría ayudar en el entendimiento de la ACT

  Las acciones pueden entenderse dentro de una contingencia de tres niveles. Estos tres niveles involucran: un estímulo antecedente, una respuesta o comportamiento ocasionado por dicho estímulo y un castigo o refuerzo como consecuencia. Desde la perspectiva del comportamiento, el antecedente y la consecuencia son ambos estímulos. El antecedente evoca una respuesta, y la consecuencia hace que haya más probabilidades que dicha respuesta ocurra. Ha sido el foco central en la teoría comportamental, que el estímulo requiera cierta experiencia pasada para adquirir una función, pero esta noción, ha empezado a ponerse en la duda.

  La investigación en el TMR ha mostrado, que la habilidad de responder relacionalmente, permite al estímulo adquirir funciones sin una experiencia. La habilidad de determinar funciones o estímulos sin interactuar con ellos, no es un nuevo concepto para los psicólogos. Pero la TMR es útil porque clarifica que el proceso por el cual las cogniciones afectan los procesos de comportamiento, que efectos tienen las actividades cognitivas en el comportamiento y ofrece un enfoque terapéutico particular para la actividad cognitiva.

  Las personas aprenden como transferir las funciones de los estímulos a otros estímulos utilizando múltiples marcos entre los que se incluyen: El parecido, lo opuesto, lo diferente, lo comparable, lo jerarquizable, el tiempo, el espacio, la causalidad, la relación y la perspectiva. Por ejemplo: si una persona con un TOC de contaminación, experimenta que una cosa sucia en concreto es peligrosas, cualquier cosa sucia podría llegar a ser potencialmente peligrosa por «parecido». Muchos estímulos arbitrarios pueden adquirir funciones de miedo y generadoras de ansiedad, aunque esa persona nunca haya tenido una experiencia con ellas.

  Esto es particularmente importante, porque muestra cuanto puede llegar a ser influenciado el comportamiento, por otros procesos más allá del entorno. Y esto resulta en que el comportamiento es inconsistente con las contingencias del entorno y que guiado por contingencias cognitivas (básicamente las contingencias están basadas en procesos del marco relacional). Comportamientos guiados por contingencias cognitivas (es decir, no aprendidas por interacción directa con los estímulos), suelen ser regularmente problemáticas, porque el comportamiento no cambia cuando las contingencias reales y actuales en el mundo real, cambian. Otra posibilidad es que la contingencia especificada es incorrecta. La contingencia cognitiva especifica algo diferente. Porque muchas veces las habilidades cognitivas con las que respondemos ante las contingencias, solo se encuentran en nuestras cabezas y no funcionan como realmente funcionan en el mundo real. Las habilidades cognitivas no son malas: De hecho son muy útiles en la mayoría de las situaciones. Las habilidades cognitivas nos liberan de tener que interactuar con cada evento para saber si es seguro o peligroso, y son aplicadas en prácticamente todos los aspectos de nuestras vidas. Pero la parte oscura de las habilidades cognitivas, es que pueden volverse demasiado dominantes. Por ejemplo, los humanos somos los únicos seres vivos que pueden suicidarse para escapar de pensamientos y emociones negativas. La muerte no es algo que nadie haya experimentado, pero cognitivamente podemos compararla a nuestra situación actual, y podríamos predecir que es una situación donde el dolor no existe, y por tanto elegir estar en ese punto. Como humanos, necesitamos una forma para actuar sobre nuestras cogniciones cuando son beneficiosas y cuando no actuar cuando podrían ser problemáticas.

  Las habilidades cognitivas, proveen dos pensamientos principales que generan una patología:
  a) Que las experiencias internas evaluadas como negativas son peligrosas
  b) Que las experiencias internas evaluadas como negativas deben ser eliminadas o controladas
  A veces podría ser útil regular las emociones, pero esto no es una regla útil para ser aplicada en todas las situaciones. De hecho, intentar controlar o regular las obsesiones (las asociadas con miedo y ansiedad), suele ser generalmente lo que hace que el TOC se convierta en un trastorno. La forma de conceptualizar que el TOC es un trastorno, tiene que ver con la forma de ver que las experiencias negativas han de ser controladas a toda costa, aparece como un criterio de diagnóstico según la Asociación Psiquiátrica de América (APA, 2000), y aparte, de informes de personas con TOC, que admiten en el 90% de los casos, que las compulsiones se realizan para reducir la ansiedad generada por las obsesiones. Los intentos de eliminar las obsesiones nunca suelen ser efectivos, y unas de las técnicas más populares para el tratamiento del TOC involucra la exposición y la reducción de las técnicas de neutralización (Abramowitz, 1996). Finalmente los intentos de regular las experiencias internas (ejemplo compulsiones), contraatacan y resultan en una reducción considerable de la calidad de vida de los pacientes. El TOC es uno de los casos más claros, donde la contingencia cognitiva es muy diferente a la contingencia del mundo real.

  Los trastornos en los cuales «las personas no desean permanecer en contacto con las experiencias privadas y toman cartas en el asunto de forma frecuente para variar la forma de dichos eventos y el contexto que las ocasiona, incluso cuando dichos intentos degeneran significativamente la calidad de vida», se denominan Trastornos de Evitación Experiencial. La evitación experiencial está altamente correlacionada con muchos procesos patológicos, incluyendo los trastornos de ansiedad, y es el principal objetivo de la terapia ACT

  ACT como un tratamiento para el TOC

  Sugerimos que el TOC es un problema de proceso cognitivo más que de contenido cognitivo. La inflexibilidad psicológica es la inhabilidad para cambiar el comportamiento, incluyendo cuando hacerlo, ayude a servir a nuestros propósitos valorados, otro ejemplo de estas contingencias cognitivas incluso aunque los resultados sean problemáticos. Una cuestión justa en este punto sería: ¿Por qué no enseña la terapia las contingencias del mundo real? Intuitivamente tiene sentido, pero los estudios indican que el marco relacional está bajo control operante como todas las otras respuestas y en el momento en el que los marcos aprendidos es muy difícil minimizarlos y extinguirlos. En otras palabras, es muy difícil eliminar una contingencia cognitiva una vez ha sido aprendida. Este descubrimiento es consistente con los estudios en extinción clásica y operante (definidos en la reducción de la topografía de una respuesta y el incremento de las respuestas en un contexto dado), mostrando que las respuestas no son desaprendidas, pero que nuevas respuestas son aprendidas, y que una respuesta extinguida, reaparecerá dadas unas condiciones contextuales ambientales o emocionales [En este punto, lo que sugiere la terapia de ACT, es que eliminar una forma de hacer las cosas ante una contingencia es prácticamente imposible, y la salida es crear alternativas de hacer las cosas ante dicha contingencia, que sean más efectivas]. Un acercamiento alternativo es enfocarse en el contexto funcional donde el marco relacional corre, de tal forma que aunque los pensamientos aun existan de la misma manera, provoquen un efecto diferente en el comportamiento

  La ACT no se asocia a un contenido cognitivo en concreto, emoción, o sensación psicológica. El tratamiento solo se enfoca en el espacio cognitivo donde las obsesiones, la ansiedad es probable que ocurran, y la respuesta a dichas experiencias cognitivas. Cuando la dominancia de la contingencia cognitiva es reducida, el cliente puede estar en mayor contacto con las contingencias del mundo real que encajan mejor en un comportamiento funcional. La ACT consigue esto, focalizando principalmente en dos áreas:
  a) El sistema cognitivo que soporta el tratamiento de los pensamientos literalmente, y en la evitación de los mismos
  b) En la ausencia de acciones orientadas a los valores y que tengan sentido

  Conceptualización del Caso Práctico

  En esta conceptualización trata acerca de Carolina. El trastorno de Carolina se desarrolló de la misma manera que la mayoría de los trastornos se desarrollan. Vivimos en un mundo que activamente nos enseña a tratar algunas experiencias internas como peligrosas y que no deben ser experimentadas. Nos han enseñado que la ansiedad es mala, y nos han motivado a eliminarla. Los pensamientos obsesivos como: «Soy una mala persona y puedo causar la muerte de otros», es tratada literalmente, y se toman los pasos de tal forma que puedan regular esos pensamientos. Existe una evidencia que las personas que desarrollan el TOC, suelen haberse criados en entornos donde se potencia el control emocional, como entornos de control que no fomentan la autonomía, enseñan técnicas de evitación de situaciones difíciles, y modelan la evitación y el espanto. Carolina claramente fue criada en un entorno de este tipo. En vez de modelar la aceptación de su frustración, su madre constantemente se quejaba por los efectos negativos de haber tenido a Carolina. Durante la vida de Carolina, su madre también modeló, que ella (la madre), no pudo controlar adecuadamente las situaciones difíciles y sus emociones. Aunque estaba bastante sana, la madre de Carolina requería constantemente apoyo de Carolina, y tuvo algún intento de suicidio (intentos repetidos de parar sus emociones dolorosas). En este punto Carolina estaba preparada para desarrollar un TOC porque había experimentado que las emociones, eran literalmente eventos peligrosos que debían ser temidos y controlados
  La crítica y emocionalmente abusiva madre de Carolina, y otros eventos de la vida de Carolina (como la muerte de algún amigo), ofreció el suficiente contenido cognitivo para ayudarla a tener miedo y a lucharlo. Pero estos eventos no son la causa del trastorno en si. Este análisis destaca el contexto cognitivo  de sus pensamientos y emociones, por encima de pensamientos en concreto. Carolina experimenta obsesiones y auto-criticas de una forma altamente literal. Son muy importantes y reales y ella trabaja muy duro para no sentirlas. Ella se involucra en una serie de compulsiones que de alguna forma son lógicas, como evitar a las personas, pero muchas de sus compulsiones son altamente cognitivas, y realmente no fueron aprendidas a través de la experiencia. Por ejemplo, ella aprieta el puño o cruza los brazos, o los dedos, o se muerde la lengua para controlar la «contaminación», y ella piensa o dice algunas cosas porque cree que hacer esas cosas mantiene a la gente a salvo. Pero cuando las cosas malas ocurren, piensa que es porque ella no hizo toda esas cosas lo suficientemente bien, aunque claramente todo esto es altamente inconsistente con las observaciones en el mundo real.

  Si le preguntamos: ¿Que te ha traído a terapia? Carolina responderá: «Tengo pensamientos que son tan malos que no sé qué hacer con ellos». El control de esas obsesiones y la ansiedad es su meta principal. Es muy consistente con lo que le enseñó su madre: «Las emociones difíciles han de ser controladas y la vida será mejor». Si se le presiona para explicar porque quiere controlar esas experiencias internas, Carolina dirá que es porque tiene muy baja calidad de vida y que piensa que todo mejorara si sus obsesiones y ansiedad se reducen. La mayoría de las personas piensan que ciertos pensamientos y emociones han de ser gestionados antes de poder centrarse en temas de «calidad de vida», pero esto no significa que un Terapeuta deba apoyar esta perspectiva. El terapeuta debería decir algo como esto: «¿Es posible que existan múltiples rutas para mejorar tu calidad de vida?» «Quizá tu guerra contra las obsesiones no necesita ser ganada antes de dar un paso adelante. ¿Qué pasaría si la ruta más fácil para mejorar tu calidad de vida signifique dar un paso fuera de esa guerra?». La ACT como un tratamiento para el TOC, intenta alterar las funciones de los pensamientos relacionados con el TOC al servicio de incrementar la calidad de vida.

  La ACT es consistente con la Terapia Cognitiva basada en Mindfulness (TCBM) en la que hay poco énfasis en cambiar el contenido de los pensamientos, y mucho énfasis en cambiar la atención a la relación existente en esos pensamientos, emociones y sensaciones corporales. Dentro de este marco de trabajo, el nivel de ansiedad de Carolina y la frecuencia de las obsesiones pueden mantenerse igual durante todo el tratamiento, y aun así podría considerarse un caso de éxito, si la relación con ellos cambiase. Un resultado clínico positivo sería el caso que Carolina pudiera experimentar sus obsesiones y ansiedad solo como pensamientos y emociones. No tendría que enzarzarse en actividades para alterar el contenido, la frecuencia o la sensibilidad situacional. Finalmente ella invertiría más tiempo en trabajar en temas que mejorasen su calidad de vida. Los temas que mejorar la calidad de vida son las grandes metas: Las técnicas de aceptación y de Mindfulness son rara vez el foco principal, pero el éxito a largo plazo es parcialmente dependiente en desarrollarlas de forma adecuada.

  La conceptualización de la ACT en este caso, puede contener menos especificaciones que comúnmente son provistas en otras conceptualizaciones de terapia, porque el tema principal no es el contenido de las obsesiones. Como literalmente Carolina experimenta sus obsesiones y cuantas veces reacciona ante ellas es el foco principal. Básicamente, la topografía especifica del comportamiento es de menor importancia que su función. Si Carolina sigue experimentando sus obsesiones, pero no responde ante ellas, ella no tendrá realmente un TOC clínico. Este resultado puede ser alcanzado a través de procesos de ACT. El mismo acercamiento de conceptualización puede ser usado, en el caso de los acumuladores, los comprobadores, los TOC religiosos, etc… ACT para estudios del TOC se ha incluido en todos los subtipos de TOC (incluyendo la acumulación y las obsesiones primarias), en las mismas pruebas, porque desde la perspectiva de la ACT, la topografía no es material.

  Implementación

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  Conclusiones

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  Es un error capital lanzar teorías antes de poseer datos. Por naturaleza uno comienza a alterar los hechos para encajarlos en las teorías, en lugar encajar las teorías con los hechos. Sir Arthur Conan Doyle